Evaluación de los criterios apropiados para la indicación de ecocardiografía de estrés en un centro cardiovascular de referencia / Assessment of the appropriateness criteria for the indication of stress echocardiography in a cardiovascular reference center

Reseña: El propósito de este estudio es evaluar la aplicación clínica e indicación de los criterios apropiados para la ecocardiografía de estrés de acuerdo a la Fundación del Colegio Americano de Cardiología/Sociedad Americana de Ecocardiografía, en la práctica diaria de un centro cardiovascular de referencia. Materiales y métodos: Fueron incluidos los estudios consecutivos realizados entre enero de 2012 y julio de 2013. Los datos fueron revisados, analizados y clasificados por cuatro cardiólogos expertos teniendo en cuenta: la demografía, la especialidad que refiere, la indicación primaria y su clasificación final como apropiados, inapropiados o inciertos. Resultados: Un total de 1.556 estudios fueron incluidos inicialmente, 450 fueron excluidos por estar relacionados con programas de trasplante de órgano sólido y en 170 no se pudo determinar una indicación clara para el estudio. Los 936 estudios restantes (85%) fueron analizados para la determinación de criterios apropiados. De estos 679 (73%) tenían una indicación apropiada, 70 (7%) eran inciertos y 187 (20%) fueron inapropiados. Cuatrocientos veintiocho (46%) fueron referidos por medicina interna, 375 (40%) por cardiología, 51 (5%) por anestesiología y 82 (10%) por medicina general y otras especialidades. Un total de 159 (17%) estudios arrojaron un resultado anormal, todos ellos estaban apropiadamente indicados, ninguno fue anormal en los inapropiadamente indicados. Conclusiones: La revisión de la aplicación de los criterios apropiados para la ecocardiografía de estrés no solo permite una implementación clínica efectiva en un centro cardiovascular de referencia, sino que también estratifica razonablemente la posibilidad de tener un resultado anormal en aquellos con una indicación apropiada. Sin embargo, esto debería validarse extensamente en una cohorte multicéntrica.

Background: The purpose of this study is to evaluate the clinical application and assessment of appropriate criteria for the indication of stress echocardiograms according to the American College of Cardiology Foundation/American Society of Echocardiography in daily clinical practice at a cardiovascular reference center. Materials and methods: All consecutive studies carried out between January 2012 and July 2013 were included. The data was reviewed, analyzed and classified by four expert cardiologists regarding issues such as demography, referred specialty, primary indication and its final classification as appropriate, inappropriate or uncertain. Results: A total of 1,556 studies were initially included, 450 which were excluded as being related to program of solid organ transplantation and 170 as no clear indication of the study could be determined. Therefore, the remaining 936 were analyzed for the evaluation of appropriateness criteria. Of these 679 (73%) had appropriate indication, 70 (7%) were uncertain and 187 (20%) inappropriate. 428 (46%) were referred by internal medicine, 375 (40%) by cardiology, 51 (5%) by anesthesiology and 82 (10%) by general medicine and other specialties. A total of 159 (17%) studies rendered an abnormal result, all of them which were properly indicated, and no one was abnormal in the inappropriately indicated. Conclusions: Reviewing appropriateness criteria for SE not only allows an effective characterization and clinical performance in a single center, but also reasonably stratifies the possibility of having an abnormal result in those with an appropriate indication. However, this should be validated extensively in a multicenter cohort.

Valoración perioperatoria del paciente para cirugía no cardiaca / Perioperative assessment of patients undergoing to non-cardiac surgery

El tratamiento perioperatorio del paciente programado para cirugía electiva es desafiante debido a las condiciones clínicas que pueden o no estar relacionadas con el procedimiento pendiente. Los médicos de interconsulta, en este caso internista, anestesiólogo, cardiólogo o médico familiar, determinan el riesgo perioperatorio tomando en consideración cualquier complicación inherente al procedimiento quirúrgico, al igual que las comorbilidades relacionadas con la situación aguda actual o con cualquier condición crónica preexistente. En estas circunstancias, debería llevarse a cabo una aproximación sistemática que consiste en la estratificación perioperatoria del riesgo, la optimización del manejo médico y la reducción de las complicaciones. Dicha estratificación está determinada por las comorbilidades propias del paciente y el tipo de procedimiento quirúrgico, mientras que la optimización del manejo médico y la reducción de las complicaciones son determinadas activamente durante la hospitalización. En esta revisión se describen las guías de 2014 del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón, y las guías europeas de Cardiología y Anestesiología (ESC/ESA) del mismo año, considerando un algoritmo de cinco pasos, especialmente en pacientes con enfermedad coronaria conocida o sospechada.

Careful management of the patients undergoing elective surgery is challenging in the perioperative setting because of complex conditions that may or may not be related to the pending surgery. Not only must of the consulting physician like internist, anesthesiologist, cardiologist and family physician take into consideration any complications inherent to the surgical procedure, but they must also consider all related comorbidities plus any previous chronic conditions. In this regard, a careful systematic approach should be undertaken, which consists of: perioperative risk stratification, medical therapy optimization and reduction of complications. Risk stratification is determined by the patient's inherent perioperative cardiac risk factors, whereas medical optimization and diminished complications are actively determined during the hospital course. Our review describes the 2014 American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) Guidelines, and 2014 European Society of Cardiology/European Society of Anaesthesiology (ESC/ESA) guidelines focusing on 5-Step algorithmic approach to managing this clinical problem, particularly for the patient with known or suspected coronary heart disease.

Validación de la escala CRUSADE para evaluar el riesgo de sangrado en pacientes con infarto agudo de miocardio sin elevación del ST / Validation of the CRUSADE scale to assess the risk of bleeding in patients with acute myocardial infarction without ST elevation

Objetivo: Evaluar si la escala CRUSADE es aplicable en la comunidad colombiana. Métodos:Se realizó un estudio de validación externa dentro de una cohorte histórica, en el que se incluyeron pacientes hospitalizados entre los años 2006 y 2012 en el Hospital Universitario San Ignacio, en Bogotá, Colombia. Se tomaron historias clínicas de pacientes mayores de 18 años, que tuvieran asignado el diagnóstico de infarto agudo de miocardio sin supradesnivel del ST. Se comparó el número de eventos (sangrado) predichos y observados durante la hospitalización (calibración). Finalmente, se estimó la capacidad para separar sujetos de alto y bajo riesgo (discriminación). Resultados: Se incluyeron 252 pacientes. El número de eventos mayores fue 30 (11,9%) y el de eventos menores 23 (9,12%); 12 pacientes (7,46%) fallecieron. En el grupo de muy alto riesgo (más de 50 puntos de la escala), se reportó el mayor número de eventos (respecto a la población estudiada). Al evaluar la escala se evidenció una buena capacidad de calibración (X² p = 0,84); sin embargo, la discriminación no fue adecuada (área bajo la curva 0,6128 {IC 95% 0,46-0,76}). Conclusiones: Se encontraron pocos eventos, si bien los datos sugieren que la escala subestima levemente los riesgos. La escala tiene buena calibración, pero no posee capacidad de discriminación adecuada, hecho que probablemente obedece a que se obtuvo un pequeño número de eventos, con desviaciones estándar altas. Por tanto, se requieren estudios adicionales, con mayor poder estadístico.

Objective: To assess whether CRUSADE scale is applicable in the Colombian community. Methods: A study of external validation in a historical cohort, which included patients hospitalized between 2006 and 2012 in the Hospital Universitario San Ignacio in Bogota Colombia, was performed. Medical records of patients older than 18 years, who had been diagnosed as acute myocardial infarction without ST segment elevation, were included. The number of events (bleeding) predicted and observed during hospitalization (calibration) were compared. Finally, the ability to separate subjects at high and low risk (discrimination) was estimated. Results:252 patients were included. The number of major events was 30 (11.9%) and that of minor events 23 (9.12%); 12 patients (7.46%) died. In the group of very high risk (more than 50 points on the scale), the largest number of events (regarding the study population) was reported. At assessing the scale, a good calibration capacity was evidenced (X² p = .84); however, discrimination was not adequate (0.6128 AUC {95% CI 0.46 to 0.76}). Conclusions Few events were found, although the data suggest that the scale slightly underestimates the risks. The scale has good calibration, but lacks adequate discriminatory capacity, probably due to the fact that a small number of events with high standard deviations were obtained. Therefore, further studies with greater statistical power are required.

El embarazo en la mujer con enfermedad cardiaca congénita: enfoque para el cardiólogo / Congenital heart disease in the pregnant woman: a guide for the cardiologist

La enfermedad cardiaca congénita es la forma más común de alteración estructural cardiaca que afecta a la mujer en edad reproductiva en los países en vía de desarrollo. En estas pacientes el embarazo se asocia con mayor riesgo tanto para la madre como para el feto. Se recomienda la consejería y una evaluación prenatal adecuada, para evaluar los riesgos e identificar pacientes en quienes estaría contraindicado el embarazo. Una vez el embarazo está en curso, se recomienda realizar nuevamente una evaluación cardiovascular, cuya frecuencia es individualizada. Puede requerirse monitorización durante el parto y el período postparto, siendo este último más preocupante en algunas pacientes. Hay datos suficientes de los desenlaces de las mujeres embarazadas que han sido operadas por defectos cardiacos congénitos. Por esta razón el manejo individualizado es obligatorio.

Congenital heart disease is the most common form of structural heart disease affecting women of childbearing age in developing countries. Pregnancy in these patients is associated with an increased risk to both mother and fetus. Appropriate pre-pregnancy evaluation and counseling is recommended to assess the pregnancy-related maternal and fetal risk and to identify patients who should avoid pregnancy. Once pregnancy occurs, cardiovascular re-evaluation is generally recommended; the frequency is individualized. Monitoring during delivery may be necessary and the postpartum period is a concern in select individuals. Data regarding the outcome of pregnancy in patients with operated congenital cardiac defects are available. Individualized care is mandatory.